Tema 1

Den kroniske patient møder sundhedsvæsnet.

Problemstilling: Kunne Holger komme på tale til en KOL-kuffert og hvilke overvejelser skal sygeplejersken gøre i forhold til denne?

Sociologi

Begreber om forholdet mellem rammer og menneske kan beskrives som "Struktur" og "Aktør". 

"Struktur"  forstås som sociale systemer, hvor hensigten er at skabe et stabilt samfund, og "Aktør"  forstås  som den enkeltes opfattelse af verden.

Inden indlæggelsen er strukturen omkring Holger hans eget hjem, og han er aktøren der selv bestemmer og opfatter hans daglig liv. Under indlæggelsen ændre strukturen sig fra hans eget hjem til hospitalet, det er en ny ramme han pludselig skal til at agere under, dette kan have betydning for hans opfattelse af sig selv og det struktur der omgiver ham. Han går fra at være Holger til at være patient. Alt efter hvordan han mestre sin indlæggelse har det betydning for hans psykiske velbefindende. 

For at kunne se Holger som et helt menneske indgår der både mikro-, meso- og makrosociologi.

Mikrosociologi set i aktør- og strukturperspektiv

• Holger og hans handlingsmønster
• Hans eget hjem
• Hans døgnrytme

Mesosociologi set i aktør- og strukturperspektiv

• Familien
• Hjemmehjælpen
• Plejepersonale

Makrosociologi set i aktør- og strukturperspektiv

• Sundhedssystemet 
• Afdelingen på sygehuset
• Sundhedslovgivningen

Arthur Kleinmans har udarbejdet tre begreber; Illness, Disease og Sickness, i forhold til Holger ser vi følgende:

Illness: Er Holgers subjektive følelse og oplevelse af at være syg. Han oplever de fysiske symptomer, som åndenød, feber, hoste, mere slim end vanligt, træthed, udmattelse, manglede overskud.

Disease: Hvorfor Holgers symptomer er tilstede: pneumoni, KOL, febril, sekret ophobning, respirationsbesvær.

Sickness: Samfundets syn på KOL-patienter, der ikke er villige til at deltage i forebyggelsen af foræringen af sygdommen. I Holgers tilfælde er det at han ikke er interesseret i rygestop.

Social ulighed i sundhedsvæsnet:
I dagens Danmark er der ganske få fra den højere samfundsklasse, her forstået mennesker med en lang uddannelse, høj indkomst, leder og direktører. Der er repræsenteret i patient gruppen med kroniske sygdomme, det kan skyldes at der samfundsmæssigt er sket en forandring i hvordan vi skal leve vores liv for at undgå sygdom, og især livstilsygdomme. Vores patient er fra en anden generation, hvor det i 1950-60érne var meget mere legitimt og et status symbol på velfærd at man røg cigarer/cigaretter og havde de bedste vine og cognac. Det kan derfor forklarer hvorfor vores patient på trods af høj levestandard og velfærd alligevel bliver repræsenteret i gruppen af kroniske patienter med Kol. 
Der er 12 determinanter der er bestemmende/medbestemmende for udviklingen af sygdom. 
Her er det relevant at se på nr 8 "Arbejdsmiljø - ergonomisk og psykosocialt" det ses i sammenhæng med den livsstil han har ført, som var det acceptable på hans tid som direktør. Ligeledes har vi talt om nr 11 "sundhedsvæsnet rolle". Det skal forstås på den måde at det først var i 1990érne at forløbs pakkerne blev implementeret, og her sundhedsvæsenet begyndte at gøre en større indsats for at forebygge og forhindre udviklingen af KOL. Disse to determinanter kan altså have haft en stor indflydelse på Holgers udvikling af KOL. 

Patofysiologi

Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom kan findes her, i dette er der også retningslinjerne, både for sygeplejersken, men også lægen.

Nøgletal om lunger fra lungeforeningen. 
Forløbsprogram for KOL patienten:

Udgangspunkt i vores case


Fremgangsmåde:

Ved modtagelsen af Holger, følger sygeplejersken de kliniske retningslinjer for akut sygepleje til patienter indlagt med forværring af KOL.

Formålet er at sikre den optimale sygepleje til Holger med den akutte forværring i KOL fra akut modtagelse til stabil fase.

Under de kliniske retningslinjer for akut sygepleje til patienter indlagt med forværring af KOL er der en fast fremgangsmåde som sygeplejersken skal forholde sig til:

Da Holger meldes, klargør vi stuen og seng, remedier til behandling klargøres. (Se retningslinjer for akut sygepleje til patienter med indlagt med forværring af KOL)

Holger ankommer til stuen og vi vurder hans tilstand og kalder lægen ved akut dårlig tilstand, ellers følges punkt 1-7 inden lægen kaldes – vi optræder roligt og tryghedsskabende.

Som sygeplejerske observerer vi hans respiration og almene tilstand. Holger har anstrengte vejrtrækninger og har en respirationsfrekvens på 30. Saturationsmåling på 86% - (får ordineret 02 behandling af læge, se retningslinjer for lægens modtagelse og behandling af patienter med akut forværring af KOL). Holger er cyanotisk og føles kold.

Vi måler Holgers BT, temperatur og puls (se case), og vi hjælper ham til optimal lejring (siddende stilling i seng 60-80°), samtidig viser vi ham omsorg og at vi har tid til ham, da han virker lidt angst. Vi hjælper ham til rolig vejrtrækning.
Da Holger virker mere rolig, har lettere ved at kommunikere med ham. Vi fortæller ham hvad der skal ske fremadrettet. Vi skal foretage A-punktur, anlægge venflon og bestille ordineret blodprøver. Der foretages administrations arbejde. 

Jura

Sundhedspersonale er underlagt autorisationsloven dette er bl.a læger, sygeplejesker, social- og sundhedsassistenter i K 5 § 17 gør opmærksom på, at alt dette personale skal udvise omhu samt have samvittighed i forhold til deres virke med patienter samt håndteringen af de forskellige daglige  gøremål , som er underlagt deres faglige kompetancer. Ifølge autorisationsloven er det sundhedsfaglig personale underlagt pligt til at føre jounalføring K 6 §21 stk. 2.
Sundhedspersonale er samtidig også underlagt sundhedsloven der bl.a. omhandler tavshedspligten K 9 samt de har pligt til at sikre informeret samtykke K 5.
I sundhedsvæsnet sker der forskellige delegationer af de forskellige opgaver. Da sundhedsvæsnet er underlagt hele tiden, at der skal effektiviseres, da ses der samtidig på vigtigheden i at opgaver der kan mestres af andre faggrupper for at kunne imødekomme denne effektivisering.
Der forfindes tre typer for delegation såsom konkret, ramme samt viderede delegation.

Organisation og Ledelse

I forhold til vores samarbejde med Holger, er det væsentligt at se på de fire teoretiske konsultations modeller, det for at kunne tilrettelægge vores samarbejde med Holger på en sådan måde at han føler han får mest ud af det. Her tænker vi at det mest fordelagtige for alle partner ville være at benytte os af partnerskabs modellen da den lægger op til at patienten er aktiv, tillidsfuld, og vidende. Samt at sygeplejersken er aktiv, vidende, og dialog partner. På denne måde tager sygeplejersken udgangspunkt i hvad der er det væsentlige for Holger, og af den vej kan hun vejlede ham ud fra hendes sundhedsfaglige viden omkring sygdommen og det videre forløb.

Fra indlagt til udlagt

Lone Schou beskriver telemedicinske behandling og pleje i eget hjem af kroniske KOL patienter med akut forværring. Grunden til denne udvikling af Det Virtuelle Hospital, var at erstatte de offentlige sygehus kerneydelser til patienter med KOL i forværring ved hjælp af telemedicinsk teknologi. Baggrunden for denne nytænkning er blandt andet, at KOL er en kronisk lidelse som kræver mange sygehus ressourcer samt er økonomisk byrde. I Danmark har udviklingen af dødelighed blandt KOL patienter været stigende. Patienter med KOL i forværring er normal indlagt på sygehuset 5-7 dage, hvilket er forbundet med store samfundsøkonomiske omkostninger. KOL patienter har flere forskellige følgetilstande, hvoraf den mest hyppigste er kognitiv dysfunktion, hvilket kan omfatte hukommelse, visuel opmærksomhed, verbale færdigheder, tænkning, abstrakt ræsonnement samt evnen til handling og problemløsning. Desuden er kognitiv svækkelse almindelig under samt efter et sygehusindlæggelse. Den telemedicinske koncepter i eget hjem kan derfor afhjælpe til mindre svækkelse af KOL patienters kognitive funktion, fordi indlæggelse undgås.

De KOL patienter der skulle udlægges til eget hjem blev ledsaget af en sundhedsprofessionel samt en tekniker, for at installere det telemedicinske udstyr. De skulle sikre, at patienten var i stand til at administrere videokonferencesystemet samt pulsoximeter, spirometer samt termometer til overvågning. Patienterne er yderlig udstyret med en iltkondensator, et forstøverapparat og forskellig medicin. Den daglige kontakt med en læge eller en sygeplejerske blev der talt omkring faktorer som de vitale parameter, åndenød, søvn, ernæring samt den daglige behandling og de psykiske problemer.

En gruppe af KOL patienter blev undersøgt samt delt op i indlagt og udlagt samt fulgt ganske nøje. De KOL patienter der var udlagt ingen dødsfald men hvorimod de KOL patienter der var indlagt klarede sig meget dårligere.

Sundheds informatik

Ud fra casen om Holger har vi haft fokus på patient kufferten.
Vi har været interesseret i hvordan den rent faktisk bruges i det danske sundhedsvæsen, og også om hvordan ælder der får den hjem, oplever at bruge den. Er den for svær at benytte, eller kan den bruges af alle osv.
I følgende video kan man se hvordan man på OUH bruger kufferten.

Og i  nedenstående kan man få patientperspektivet lidt mere med.

 

Folkesundhed 

Kronisk sygdom:
I Danmark lever ca. 430.000 mennesker med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), det er dog kun halvdelen der ved, at de har den. KOL betegnes som en kronisk sygdom. Definitionen af kronisk sygdom er sygdom der har et langvarigt forløb eller er konstant tilbagevendende, altså at du skal leve med den resten af livet.  Der er heldigvis flere ting man selv kan gøre for at bremse udviklingen af sygdommen

• Rygestop

• Medicinsk behandling

• Rehabilitering

• Ernæring

Holger som vi ser i vores case er en af de 430.000 mennesker som lider af KOL. Han har haft sygdommen i flere år og er nu indlagt pga. akut forværring af sygdommen. Holger har afvist rygestop og er pga. dette valgt nu indlagt igen. Holger har svært ved at mestre sit nye liv, og sygdommen har stor betydning for hans egenomsorg. Holger oplever stor åndenød og vejrtrækningen kan nemt blive styrende for, hvad han kan foretage sig. Dette kan tydeligt ses ved at Holger er svært underernæret pga. at det lige pludselig føles som et maraton at spise et måltid. Holger har ikke været god til at hjælpe sig selv med at bremse sin sygdom idet han ikke vil stoppe rygningen, får nok næring i løbet af dagen og ikke dyrker motion.

Ud fra det spil vi fik udleveret skulle vi vælge to billeder, et der viser sundhed og et der viser sygdom. Vi har ud fra casen om Holger valgt følgende billeder:

Sygdom:

Da Holger er KOL-patient, har han behov for forskellige former for medicin. Derfor mener vi at dette billede illustrere Holgers sygdom.

Rigtig mange patienter/borgere der har ordineret inhalationsmedicin formår ikke at tage dette medicin korrekt, hvilket kan resultere i en forværring af deres sygdom.

Sundhed:

I forhold til Holger mener vi at der er en mulighed for telemedicin. Patienter med KOL har en mulighed for at få vejledning/samtale/støtte med sundhedspersoner, for at kunne forebygge en fremtidig forværring, via en KOL-kuffert.

Vi ser en mulighed i KOL-kufferten til Holger, da vi ser nogle resurser fra hans tidligere arbejde som selvstændig, derved benytter vi Holgers resurser

Sundby i Horsens kan man henvise Holger til deres rygestop kurser og sociale tilbud. Sundhedspersonale kan finde information til Holger igennem Sundby. Og Holgers pårørende kan henvises til deres tilbud til pårørende.

MTV

Dagens undervisning har omhandlet MTV'er. I den forbindelse har vi ud fra casen om Holger, der har den kroniske lidelse KOL, valgt Sundhedsstyrelsens patientuddannelse - en medicinsk teknologivurdering.

MTV'en belyser patientuddannelse, der er et struktureret uddannelsesforløb. 

Sundhedsstyrelsen definerer patientuddannelse på følgende måde:


"Strukturerede uddannelsesforløb, organisatoriske rammer, udvikling af uddannelsesprogrammer, pædagogiske metoder og evaluering af uddannelsens effekt."


Patientuddannelse kan været et redskab for patienten til at lære at mestre og leve med sin kroniske sygdom. Og er et område, der konstant er under udvikling, samt tilpasning til patienterne. Ydermere er  patientuddannelse med til at informere patienten omk. sin sygdom, samt hvilke muligheder der er for at stabilisere sin sygdom, samt hvilke faktorer der kan forværre sygdommen.  

Rapporten om patientuddannelse påviser at der kun er svag evidens for om denne uddannelse har den ønskede effekt. Derfor anbefales det i rapporten at man undersøger dette område nærmere.


Patientuddannelse er også i fokus i Horsens kommune, hvor KOL-patienter bl.a. tilbydes uddannelse omk. deres kroniske sygdom.  



I forhold til casen ville det være relevant at overveje om Holger kunne have en positiv indvirkning på hans sygdomsforløb, at deltage i et forløb på en KOL-skole.

Sygeplejefag

Etik i sygeplejefaget:
Ud fra de sygepleje etiske retningslinjer (DSR) er der 4 ansvarsområder og 4 etiske værdier sygeplejersken bør udføre hendes virke ud fra.
Ansvarsområder 
1. Fremme sundhed
2. forebygge sygdom
3. Genoprette sundhed
4. Lindre lidelse
De etiske værdier kommer til udtryk i relationen mellem mennesker.
Etiske aspekt
1. Værdien af det enkelte menneskes værdighed
2. Værdien af omsorg
3. Værdien af sundhed
4. Værdien af professionel integritet

Der kan opstå et dilemma ud fra ønsket om at ”fremme sundheden” og ”lindre lidelsen” hvor der i Holgers tilfælde navnlig tænkes på rygestop ifht at fremme hans sundhed og lindre hans lidelse, kontra de etiske aspekter. Det er dog i sidste ende Holgers beslutning hvad han anser som ”livskvalitet” og ”Værdig” hvor vi som sygeplejersker må acceptere hans valg, og hjælpe samt støtte ham ud fra det, på en etisk og empatisk måde hvor vi tilgodeser hans egen autonomi, men også i akut fasen må handle på en paternalistisk måde, men altid ud fra etiske værdier.

Autonomi

• Vi tilbyder Holger rygestop og alligevel acceptere vi Holgers holdning og beslutninger, da det vurderes at han er i stand til at forstå konsekvenserne af hans valg ifbm. fx. rygning.

Paternalisme

• I akut fasen, hvor Holger har det svært alment. Handler det om at få ham normaliseret dette kan godt foregå på en  svag/ ægte paternalistisk måde, men først når han igen er blevet sig selv, da vil det være muligt at gøre brug af autonomi, hvor Holger selv tager beslutninger omkring sine handlinger.
• Holger vil muligvis opleve vejledning/ undervisning i kost samt rygestop som en paternalistisk tilgang men først den dag han selv gør brug af denne viden samt omdanner denne til en livstilsændring, da vil det betegnes som en autonomi.

Kari Martinsen

Holger modtager omsorg i kraft af sin indlæggelse samt har sikkert grundet sin KOL været indlagt tidligere. For at han kan modtage omsorg ifølge Kari Martinsen skal der være tillid tilstede. Grundlæggende mødes vi med vores medmennesker med tillid i det første møde. Men dette fordre samtidig, at de sundhedprofessionelle tør give lidt a sig selv eller udvise lidt sårbarhed, hvilket vil fordre til tillid. Hvis Holger skal modtage omsorg samt ikke opleve mistillid fordre dette til, at det sundhedsprofessionelle ikke har nogle fordomme til ham ellers hans livsstil.